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齐隽:膀胱癌的诊治策略

[时间:2019-08-03 00:58来源:未知作者:admin浏览:]

  膀胱位于小骨盆腔的前部,是泌尿系统中一个极为重要的肌性器官,其功能为贮尿和排尿。如同其他许多器官一样,膀胱也会发生恶性肿瘤,它的发病率在全身肿瘤中排名第八。在国内男性泌尿生殖器肿瘤中占居首位。近年来,膀胱癌发病率有增高趋势。

  绝大多数膀胱肿瘤病人最常见的首发症状是无痛性血尿。其他症状还有:肿瘤坏死、溃疡、合并炎症以及形成感染时,患者可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状;当肿瘤浸润达肌层时,可出现疼痛症状,肿瘤较大影响膀胱容量或肿瘤发生在膀胱颈部、或出血严重形成血凝块等影响尿流排出时,可引起排尿困难甚至尿潴留。膀胱肿瘤位于输尿管口附近影响上尿路尿液排空时,可造成患侧肾积水。晚期膀胱肿瘤病人有贫血、浮肿、下腹部肿块等症状。

  膀胱癌的病理细胞类型以尿路(移行)上皮癌最为常见,约占膀胱癌的90%以上。其它的细胞类型包括鳞状细胞癌和腺细胞癌,还有较少见的转移性癌、小细胞癌和癌肉瘤等。按照癌细胞恶性程度的高低,病理医生可以给以高分化或低分化的评分。

  膀胱癌的发生是复杂、多因素、多步骤的病理变化过程,既有内在的遗传因素,又有外在的环境因素。较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品。吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素,约30%~50%的膀胱癌由吸烟引起,吸烟可使膀胱癌危险率增加2~4倍,其危险率与吸烟强度和时间成正比。另一重要的致病危险因素为长期接触工业化学产品,职业因素是最早获知的膀胱癌致病危险因素,约20%的膀胱癌是由职业因素引起的,包括从事纺织、染料制造、橡胶化学、药物制剂和杀虫剂生产、油漆、皮革及铝、铁和钢生产。柴油机废气累积也可增加膀胱癌的发生危险。

  吸烟是膀胱癌发生最肯定的危险因素,所以戒烟是最有效的方法预防膀胱癌的发生;而且事实上,戒烟对预防膀胱癌的复发和进展有重要的作用。其次,避免接触化学有害物质,加强该类职业工作者的防护工作,对于膀胱癌的发生也有预防作用。最后,一旦出现肉眼血尿,尤其是无痛性血尿,及早就诊。对高危人群进行筛查亦有作用。

  成年人尤其年龄在40岁以上、出现无痛性血尿,特别是终未血尿者,都应想到泌尿系肿瘤。需要通过体格检查、尿常规、B超、尿脱落细胞学、静脉尿路造影、CT、MRI等检查等来初步除外和诊断膀胱癌。对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病理活检或诊断性TUR。大部分膀胱癌患者确诊时处于分化良好或中等分化的非肌层浸润性膀胱癌,其中约10%的患者最终发展为肌层浸润性膀胱癌或转移性膀胱癌。

  膀胱癌患者能否保留膀胱主要看哪种治疗方法对病人无瘤生存有利,能延长病人生命。其次再考虑病人的生存和生活质量。决定膀胱癌病人的预后(肿瘤复发与转移、生存时间)的最关键因素有两点:一是膀胱癌的临床与病理分期,即通俗讲的的是早期还是晚期,要看癌肿累及(浸润)膀胱的深度,有无周围组织脏器、淋巴结和远处转移。二为膀胱癌细胞的类型和恶性程度,肿瘤细胞的分化越差,恶性程度越高。因此,膀胱肿瘤的治疗主要应根据分期、发生肿瘤的数量、大小、部位、肿瘤的恶性程度及临床来决定合适的治疗方案。不同分期的膀胱癌、不同类型的肿瘤细胞、不同的细胞分化、应采用不同的治疗方案和策略。

  对于许多恶性程度比较低、肿瘤又比较小、比较局限、膀胱肌肉没有受到侵犯的膀胱非肌层浸润性膀胱癌,经尿道肿瘤切除术(TUR-BT) 是主要的治疗手段。大多数的膀胱肿瘤病人都可能通过这种微创手术达到控制疾病、保留膀胱的目的。术后常辅以化疗、放疗、中医治疗等方法,以获得满意的治疗效果。

  对于恶性程度比较高、肿瘤比较大、病变范围比较广、膀胱内广泛多发、已侵犯肌肉(浸润性)的膀胱癌,或在接受TUR-BT手术治疗后,肿瘤短时间内肿瘤复发、恶性级别升高、疾病进展时,则应及时果断地采用根治性膀胱全切除手术,以期获得最好的治疗效果。除了根治性膀胱全切除术外,还必须施行标准的盆腔淋巴结清扫。彻底的盆腔淋巴结清扫能够最大限度的提高患者的生存率、避免局部复发和远处转移。对于一些已有盆腔局部淋巴结转移的病人,甚至需要扩大淋巴结清扫范围直至腹腔肠系膜下水平。

  尽管在理论上TUR-BT术可以完全切除非肌层浸润的膀胱癌,但在临床治疗中,如不采用其他辅助治疗,仍会有很高的复发概率,TUR-BT术后有10%~67%的患者会在12个月内复发,术后5年内有24%~84%的患者复发,可能与新发肿瘤、肿瘤细胞种植或原发肿瘤切除不完全有关。单纯的TUR-BT术不能解决术后高复发和进展问题,因此建议所有的非肌层浸润性膀胱癌患者术后均进行辅助性膀胱灌注治疗,化疗药物包括吡柔比星、丝裂霉素、卡介苗和表柔比星等。对于一些肿瘤多发、基底宽广、细胞恶性程度较高的患者,应在术后一月左右再作一次电切除手术(Re-TURBT),对先前的手术疗效重新进行评估,尤其是膀胱肌肉在显微镜下是否仍有癌细胞存在做出诊断,以便对进一步的治疗做出极为重要的决策。当肿瘤在短时间内复发、肿瘤恶性级别升高,应及时果断地放弃保留膀胱的治疗方案,采用根治性膀胱全切除手术,以期获得最好的治疗效果。

  膀胱的生理功能主要为储尿和排尿。由于整个膀胱被切除,如何解决这些病人的贮尿和排尿功能,长期以来一直是国际上泌尿外科医师关注、研究和探索的热点。膀胱全切除后通常采用尿流改道或重建“膀胱”替代来解决排尿问题。目前尿流改道大体上可分为不可控尿流改道(noncontinent diversion)、可控尿流改道(continent diversion)两大类;可控性腹壁尿流改道是指利用一段肠道做成囊状储尿囊和单向“阀门”腹壁造口,尿液通过定时自家导尿排出。非可控尿流改道则由输尿管直接腹壁造口或输尿管接在一段肠道后肠道腹壁造口,通过佩戴集尿袋,将不自主流出的尿液收集至集尿袋中。尿流改道手术较 “膀胱”替代手术相对“简单”。但造口周围的皮肤容易发生炎症、溃疡等并发症;有时尿袋不慎掉落会致使“水漫金山”,潮湿的衣裤、带有尿味的气味不但使病人心情沮丧和不快,而且有时会让病人处于非常尴尬的局面,最终病人变的非常害怕去公共场合,严重影响到病人的社交活动和身心健康。当然因尿袋、导管消耗引起的经济负担的增加、腹壁美观的影响也是这类手术非常明显的缺点。膀胱重建(bladder reconstruction)原位膀胱重建术是近年来在国际上做的最多是一种手术。多采用部分回肠、结肠,按照整形的手术方法,制作成新的贮尿囊,上端连接输尿管,下端直接连接尿道,避免了尿液从腹壁皮肤改道。新的“膀胱”不但有一定容量,而且保持较低张力,经过一定的训练后,病人基本能做到较为自如的排尿,可以恢复到接近术前正常的排尿状况,满足其“正常排尿”的生理需求。膀胱替代手术最大的优点在于术后患者不需终生挂尿袋,明显提高了患者的生活质量。2000年以来,上海交通大学新华医院泌尿外科已成功施行这种原位膀胱替代手术100余例,取得良好的效果。但这一手术有一定的适应证,手术相对也较大。总之,膀胱全切除后如何解决排尿问题应根据病人的具体情况,由医师和病人共同商讨决定。

  齐隽,男,主任医师、教授、博士研究生导师,擅长泌尿系肿瘤诊治,腔内微创治疗肿瘤、结石、前列腺增生,肾移植。以第一作者及通讯作者发表学术论文89篇,其中SCI12篇,主编专著1部,参编专著12部。第1申请人获得上海市科委等科研基金约150余万元。多次参加国内外学术大会进行学术交流。

  1998.02-1998.09 加拿大多伦多大学附属多伦多总医院多科临床进修;

  1998.10-1999.02 加拿大安大略西部大学附属大学医院Robarts研究所从事异种移植研究,并接受动物实验研究培训;

  2003.12.07-12.13 美国迈阿密大学医学院泌尿外科培训学习(全国第四期泌尿外科将才工程);

  2007.05.12-05.19 美国加州大学大学旧金山分校、欧文分校泌尿外科、南加州大学NORRISE肿瘤中心培训学习;

  2007.08.20-08.27 中国台湾阳明大学医学院、台北荣民总院、振兴医院、联合医院泌尿外科培训学习。

  1996年以第3申请人获军队医疗成果一等奖:1300例(1380次)肾移植临床经验;

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